《县级医院的困境与出路》

一、县级医院是国家医改的重点

我国县域居民超过9亿，占全国总人口的70%。全国现有县级医院9621家，占全国医院总数的46%，在我国基层医疗服务体系中发挥着重要作用。因此，中国政府在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》将公立的县级成为突破口。该方案特别强调了以下几点：

1.   取消药品加成，提高医疗服务收费纳入医保。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。

2.   加强人员绩效考核，严禁医生收入与医院收费挂钩。健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。

3.   改革人事制度，加强人才队伍建设。县级医院按国家确定的通用岗位类别、等级和结构比例，在编制规模或备案编制内按照有关规定自主确定岗位。逐步变身份管理为岗位管理，医院对全部人员实行统一管理制度。

4.   优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。

5.   提升县级医院基本医疗服务能力，力争实现“大病不出县”。

目前，中国已经进入十三五规划，县级医院的改革任务主要还是十二五期间医院改革的内容，如河南省《郑州市人民政府关于印发郑州市推进县级公立医院综合改革工作实施方案的通知》提到具体目标：

²  县级公立医院取消药品加成，实行零差率销售;

²  建立健全政府对县级公立医院补偿机制;

²  建立医院现代化管理制度;

²  提高医院综合服务能力;

²  全面建立以岗位管理、绩效考核为主要内容，体现激励导向的认识分配制度，稳步提高医务人员工资收入，有效调动医务人员的工作积极性;

²  全面形成县级公立医院与城市大医院、基层医疗卫生机构上下联动、分工协作机制。

二、县级医院目前存在的主要问题

在政府的引导下，全国各地县级医院的改革取得了很大的成绩，成为一方人民群众健康的守护神。但是，中国6000多家县级医院，发展好的毕竟是少数，绝大多数县级医院仍存在一些问题：

1.人才队伍建设滞后，高水平的医务人员以及专业特色人才相对不足，高、中、初级技术人员比例梯次不尽合理，人才队伍不稳定；

2.医疗设备配置不足，基础设施建设落后，随着新农合制度的全面覆盖，群众医疗卫生保健需求迅速增长，县级医院现有的医疗服务条件难以满足业务开展需求；

3.医疗技术水平和服务能力相对落后，医疗质量不高，患者往往到县域外大医院就诊；

4.管理水平亟待提高，医院内部管理制度不健全，经营管理能力不高，存在“重技术、轻管理”的现象等。

产生以上问题的根本原因是什么？根据我们与县级医院打交道十多年的经验总结，我们认为产生上述问题的原因很多，其中最根本的原因在于：很多县级医院没有建立客观、公正、科学的分配机制（绩效考核与绩效奖金分配）。由分配机制问题直接影响了人才梯队的建设，由人才问题又直接影响了医院医疗技术的提升与服务能力的提高，最终影响了医院的竞争力与发展。

这里举几个例子：

湖南某县级医院在用人上面，存在“身份差异”，不同身份待遇差别很大，人才流失严重。

广东某县医院，没有绩效考评，所谓绩效奖金直接就是“收减支”来分配，财务部有6个人，却连成本算不明白，一本糊涂账。

贵州某县医院绩效考核里有“医保住院人，按照医保指标考核后的个人总业务收入3%激发绩效工资”。

山西某县医院把业务收入折算成分数后计发奖金，变相的直接业务收入提成。

陕西某县医院，只考临床科室、医技科室，职能科室、管理科室不考核。方案有这样的“医务科、护理部主任：院平均值的1.35倍”。压力全在临床科室，其次是医技科室，行政管理等职能科室搭顺风车。

广西某县级医院搞科室核算制，在收益归属上，这样规定：

“合作收入：是指由两个或两个以上的科室协作完成的医疗活动所产生的收入，按一定比例计科室有效收入：

a．检查检验收入（包括普放、CT、超声、心电、化验、病理等），按30%计申请（送检）科室有效收入，按100%计执行科室有效收入。   

b．ICU收入：ICU、转送科室均按100%计有效收入。”

……

由于考核与奖金分配问题，导致全院员工怨声载道，影响极差：

²  观念与意识较为陈旧，创新意识差。

²  医疗行为低水平重复，技术进步慢，学习氛围差，科研成果少。

²  人才缺乏，远远满足不了医院发展要求，临床医疗人员超负荷运转。

²  医疗事故与纠纷多，医院口碑差，百姓满意度低。

²  主动性与积极性没有得到充分发挥，人员独立工作能力差。

²  “自我意识”强烈，团队协作性差。

²  最终表现是组织执行力较差、效率较低，院领导陷入事务中。

三、不能建立客观公正的分配机制的原因分析

1.就事论事缺乏战略思考

多数医院为奖金而奖金，不明白奖金分配还是一套把医院的战略目标和价值观转化成具体行动的方案，以及支持员工实施这些行动的管理流程。绩效奖金分配是医院战略和文化的一个组成部分。绝大多数县级医院的分配政策没有考虑的医院发展。

2.把手段当目的

工资分配，奖金方案是医院的激励机制，这只是医院鼓励员工积极努力工作的手段，不是目的。运用奖金分配机制的目的是调动员工积极性，促进医院进步，实现医院的目标。

3.缺乏管理人才与工具

受卫生系统运行模式及传统习惯影响深刻，县级医院普遍缺乏懂现代人力资源管理的专业人士，没有管理工具可用，只能凭经验办事，把医院的绩效管理片面地理解为“创收”，关注短期利益，忽视医院长期发展。如四川某医院竟这样制定年薪制：“年薪分为两个部分：基础年薪、业绩年薪。基础年薪原则上每月固定发放，占总年薪额度的60-80%，业绩年薪月度发放，占总年薪的20-40%，原则上年薪总额每1-2年调整一次。”

4.经营理念的偏差

在很多县级医院“以患者为中心”只是空洞的口号，实际上是“一切以患者的钱袋为中心”。由于经营理念的问题，在江西某县级医院出现：医生问都不问患者一句话，就直接给患者开单检验。为了多拿回扣，竟然给一个初中女人开了一盒保胎药。

四、县级医院的发展出路

（一）必须树立四个思维

1.变革与创新的思维

县级医院一般都有几十年的历史，如何扬长避短，这就需要“变革与创新”。在医院管理变革方面涉及到：经营理念、运营模式、组织架构、人事制度、分配机制、管理方式：在医疗服务创新方面主要涉及：医疗模式、诊断模式、护理模式、病例记录、建设布局、发展模式。

2.战略思维

国家出台《“健康中国2030”规划纲要》，根据国家卫计委披露的信息，到2030年,我国健康产业规模将显著扩大,健康服务业总规模将达16万亿，健康产业将成为带动整个国民经济发展的重要引擎。因此，各县级医院应该从战略高度上把握发展机遇。医院的业务战略分三层次：第一层次是医院的核心业务，第二层次是医院的增长业务，第三层次是医院发展的种子业务。这三层次业务不断递进发展，依次变化成长。一旦医院发展进入成熟期或出现衰退势头便不失时机地以新替旧，这是医院战略管理对付发展衰退的基本方法。

3.服务思维

医院就是服务单位，医疗就是服务行业。现代已经是服务经济时代，客户体验时代已经悄然来临。几乎所有的经营得很成功的医院领导，“了解患者，一切以患者为中心，想患者之所想”是医院成功经营的最大挑战，但是在现实生活中，有太多的医院服务让患者及家属的期望被失望和沮丧所打破。安徽某县医院以患者家属说“与病友家长交谈，大家一致觉得县里医院有敷任务的态度，反正严重了不收，搞不定的都去芜湖湖州杭州，怕啥的态度。”

4.人才思维

21世纪人才最贵，离开人才，科室建设就是空话，医院就不可能提高诊治技术与服务能力。现在县级医院普遍人才不足，如广西某县级医院还存在“无证医生”和“无证护士”。每个医院都应该出台人才政策，应制定人才标准，努力培养医务人员的能力。

（二）县级医院急需解决三个基础问题

1.医院的战略定位与发展规划

分析当地医疗市场，找准医院经营定位,确定医院发展目标，制定切实可行计划。

说明:没有明确的发展目标，就没有方向和动力，也不能很好地凝聚医院领导层和全体员工。而目标是否正确与恰当，直接关系到医院发展的速度和结构。当然，没有切实可行的计划，再大再好的目标也不过是空中楼阁，墙上画饼。

2.建立“医管分工合治”的组织架构

明确科室职责与岗位配置，实施经营管理集权与医疗专业分权。

说明：为了使各项规划落实到日常具体工作当中，转化为看得见、摸得着的工作行为，民营医院必须打破卫生系统沿袭了几十年的组织架构设置模式，建立了以临床治疗为核心、以医务管理为主线的组织架构，实施临床治疗与医务管理的相分离，实现组织系统自动约束与监督，如果哪个环节存在问题，相关环节就会自动暴露，从而有利于问题被最快发现后，可以在第一时间内得到快速解决。

3.人才梯队与学科建设

建立优秀人才队伍，健全相应专业学科，支持医院持续发展。

说明：医院竞争力的核心是医疗质量，医疗质量的核心是学科建设，学科建设的核心是技术人才。因此，能否建立一支优秀的人才队伍，从而健全相应的学科，关系到医院经营的成败。

4.奖励性绩效工资体系设计

实施科室经营责任制，加强全员全面绩效考核，确定合理薪酬制度，完善岗位激励机制，持续提高服务质量与效率。

说明：建立一种客观、公正的绩效评估标准与基准，需要通过放权、激励、创造等多种渠道、运用多种工具和方法，以考核促进发展，实施业绩导向的绩效工资制度。

现在流行的传统的“收减支”考核，创造收入，控制成本，简便易行，忽视了医院的整体利益，单纯经济利益驱使，贻害无穷。

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自成立以来，君合智联秉承“君合均赢，智联制胜”的理念，借鉴国际先进的管理理念和管理方法，自行研究开发了全面系统的医院管理咨询技术、职业化管理教育培训课程，服务了全国上百家医院，辅导帮助医院解决了运营过程中的战略方向、激励机制、扭亏为盈、精益管理、投资发展等难题，提升医疗机构的核心能力和服务水平，真正实现了“改善医疗服务质量，提高民众生命水准”的惠民初衷。

经典案例介绍：

江苏沭阳县人民医院（民营，2006年改制）。2009年至2010年两期项目。2009年5月至9月，帮助沭阳县人民医院完成“5年发展战略规划”、“医院组织变革与机制建设”、2010年4月至10月，帮助沭阳县人民医院完成“业务流程优化”。君合智联跟踪服务十年，成为沭阳县人民医院的长期顾问。

2009年，沭阳县人民医院的情况：开放床位500张，共设立15个病区、31个临床科室、12个医技科室，产值1.4亿元。

截止2018年财政年度，2018年支出了财务费用1个亿，还有结余8000万。员工1380人，人均工资17万。人均贡献利润5.79万。从2009年至2019年，十年间，从1.4亿发展到10亿产业集团，业务产值没有翻10倍，职工奖金收入翻了10倍。

在君合智联顾问的长期帮助下，江苏沭阳县人民医院四年完成五年战略目标，业务能力、营业额与盈利能力同步增长。沭阳县人民医院改革案例已成为政府推广“沭阳模式”，院长周业庭成为医改的先进人物，两会代表，备受业界关注。

据香港艾力彼公布的2018年医院竞争力排行榜中，沭阳县人民医院位列全国县级百强医院第37名,医院本部占地面积200亩，建筑面积16万平方米，共设32个临床专科。集团共开放1800张床位。沭阳县人民医院暨徐州医科大学附属沭阳医院。

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